CONTOH FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN ……………..DI RUANGAN……………..

Nama Mahasiswa                   :
NIM                                         :
Tempat Praktek                      :
Tanggal Pengkajian                :
Tanggal Praktek                     :

1. A.   IDENTITAS PASIEN

Nama                    :
Umur                     :
Jenis Kelamin       :
Suku Bangsa        :
Agama                  :
Nama Ayah           :
PekerjaanAyah     :
Pendidikan Ayah:
Alamat                   :

1. B.   KELUHAN UTAMA
2. C.   RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
3. D.   RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
   1. Prenatal

Jumlah kunjungan ANC         :
Tempat                                    :
Pendidikan kesehatan yang diperoleh :

1. Intra dan Postnatal

• Intra natal

Lama persalinan                 :
Saat persalinan                  :
Komplikasi persalinan        :
Terapi yang diberikan        :
Cara melahirkan                :
Tempat melahirkan            :

• Post natal

Usaha nafas                      :
Apgar skor                                    :
Bayi langsung menangi    :
Trauma lahir                      :
Keluarnya urin/BAB          :

1. Penyakit yang pernah diderita
2. Hospitalisasi
3. Operasi
4. Alergi
5. Imunisasi
6. Pengobatan yang diperoleh saat ini
7. E.    RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
8. F.    RIWAYAT SOSIAL
9. G.   RIWAYAT KELUARGA

• Sosial ekonomi        :
• Lingkungan rumah      :
• Penyakit keluarga       :
• Genogram                 :                                    

1. H.   PEMERIKSAAN FISIK
   1. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran      :
P :    x/menit, RR :   x/menit
T :      °C, BB :   kg.

	Saat Lahir	Saat ini
1. Berat Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Kepala

1. Tonus / aktivitas       :
2. Kepala/leher             :
3. Mata                                     :
4. THT                          :
5. Thorak                      :
6. Paru-paru                 :
7. Jantung                    :
8. Abdomen                 :
9. Genetalia                  :
10. Anus                        :
11. Kulit                         :
12. Ekstremitas              :
13. Suhu                                     :
14. I.      PEMERIKSAAN REFLEKS
    1. Fisiologis
    2. Pathologis
15. J.    INFORMASI LAIN

1. K.   ANALISA DATA

DATA	MASALAH	ETIOLOGI
DO : DS
DO : DS :

2. PRIORITAS MASALAH (Diagnosa Keperawatan)