CONTOH FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien  :                                               Nama Mahasiswa:
Ruang                         :                                   NIM                 :
Diagnosa Medis          :                                  Paraf               :

No	Tujuan dan kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1

CARA MENGURANGI HAMBATAN DALAM BERKOMUNIKASI

1.       Mendengarkan dengan Aktif

Mendengarkan secara aktif membutuhkan :

1.       Konsentrasi

2.       Pemahaman

3.       Refleksi

4.       Pengihtisaran

Syarat mendengarkan dengan aktif

a.       Intensitas

Meningkatkan semangat untuk mendengarkan, dan bersungguh-sungguh untuk menyimak.

b.      Empatik

Sikap mengerti terhadap keinginan orang lain. Mencoba menyesuaikan apa yang dilihat dan dirasakan oleh pembicaraan

c.       Penerimaan

Memiliki penerimaan yang objektif atas apa yang didengar dan dilihat.

TEHNIK MENDENGARKAN SECARA EFEKTIF

1.       Menjadi pendengar aktif

2.       Berupaya memahami

3.       Memanfaatkan waktu

4.       Mengurangi distraksi

a.       Distraksi lingkungan eksternal

b.      Distraksi lingkungan internal

5.       Menunda pertimbangan pribadi

6.       Membatasi interupsi

7.       Mendengarkan cara mengungkapkan kata

2.       MEMBERIKAN UMPAN BALIK

Umpan balik positif/ negative

Cara mengembangkan ketrampilan umpan balik yang efektif

1.       Pusatkan pada perilaku yang spesifik

2.       Jangan member umpan balik berifat pribadi

3.       Berikan umpan balik dalam usaha pencapaian

4.       Waktu yang tepat

5.       Berikan umpan balik negative untuk hal yang memang mampu dirubah oleh pembicaraa.

Tantangan menjadi pendengar yang aktif adalah

→ “ menyerap yang dikatakan seseorang tanpa menilai isinya sampai ia selesai bicara.”

d.      Tanggung jawab untuk melengkapi informasi berusaha menyerap informasi yang diterima dan mengartikannya, bila perlu bertanya untuk mendapatkan pengertian yang sama dengan pembicara.

CONTOH MAKALAH KESEHATAN, MOBILISASI DAN MEKANIKA TUBUH

Pengertian

Ø  Mobilisasi adalah suatu kemampuan orang untuk bergerak dengan bebas.

Ø  Mekanika tubuh adl suatu usaha mengkoordinasi system muskolekelatal dan system saraf dlam mempertahankan keseimbangan, postur, dan kesejajaran tubuh selama mengangkat, membungkuk, bergerak, bergerak dan melakukan aktivitas.

Ø  Body Aligment atau postur adl postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara benar. Misalnya pada posisi duduk, berdiri, mengangkat benda dll.

Ø  Keseimbangan adl suatu kemampuan untuk mencapai dan mempertahankan postur tubuh tetap tegak melawan gravitasi untuk mengatur seluruh keterampilan aktivitas motorik.

·         Sebelum bertanggung jawab terhadap reflex, mengatur control secara involunter, dan mempertahankan keseimbangan serta postur.

·         Telinga bagian dalam ( kanalis semisirkuler )

Ø  Koordinasi pergerakan tubuh adl kemampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan seperti kemampuan mengangkat benda, maksimal 57% dari berat badan.

Ø  Kesejajaran tubuh yang benar mangurangi ketegangan tubuh pada struktur musculoskeletal, mempertahankan tonus otot secara adekuat dan menunjang keseimbangan.

Ø  Keseimbangan diperlukan untuk :

-          Mempertahankan posisi

-          Memperolehkestabilan selama bergerak dari satu posisi keposisi lain.

-          Melakukan aktivitas hidup sehari – hari.

-          Bergerak bebas dikomunitas

Kemampuan untuk mencapai keseimbangan dipengaruhi :

1.       Penyakit

2.       Gaya berjalaan yang tidak stabil ( toddler )

3.       Kehamilan

4.       Medikasi

5.       Proses menua

PRINSIP MEKANIKA TUBUH :

1.       Mekanika tubuh yang benar diperlukan untuk mendukung kesehatan dan mencegah kecacatan.

2.       Penggunaan yang tidak benar dapat mengganggu kemampuan perawat untuk mengankat, memindahkan dan mengubah posisi pasien.

3.       Ketika merancanakan untuk memindahkan pasien, atur utnuk bantuan yang adekuat. Gunakan alat bantu mekanika jika bantuan tidak mencukupi.              R/ Dua orang tenaga kes. Mengangkat secara bersama-sama membagi beban kerja menjadi 50%.

4.       Jaga punggung, leher, pelvis dan kaki lurus. Cegah terpelintir.  R/ hal ini mendukung kemampuan dan kekuatan pasien dengan meminimalkan beban kerja.

5.       Fleksikan lutut :  buat kaki tetap lebar.  R/ dasar yang luas meningkatkan kestabilan.

6.       Dekatkan tubuh tenaga kesehatan dengan pasien (objek yang akan diangkat).  R/ meminimalkan gaya pengangkatan 5 Kg pada setinggi pinggang sama dengan 50 Kg pada setinggi lengan.

7.       Gunakan lengan dan tungkai bukan pungggung.  R/ otot tungkai lebih kuat, makin besar otot makin besar kemampuan kerja tanpa cedera.

8.       Tarik pasien kearah penariknya menggunakan seprai yang dapat ditarik.  R/ menarik membutuhkan lebih sedikit tenaga dari pada mengangkat. Seprai yang dapat ditarik meminimalkan gaya gesek, yang dapat merusak kulit pasien.

9.       Rapatkan otot abdomen dan gluteal untuk persiapan bergerak. R/ mempersiapkan otot serentak akan meminimlakan usaha mengangkat beban.

10.   Seseorang dengan beban yang sangat berat diangkat bersama, dengan dipimpin seorang dengan menghitung sampai tiga. R/ mengangkat secara serentak akan meminimalkan beban untuk beberapa orang pengangkat.

Kondisi patologis yang mempengaruhi mobilisasi :

1.       Kelainan postur ( kondisi congenital )

2.       Gangguan perkembangan otot mis distropi muskuler

3.       Kerusakan sistem saraf pusat mis stroke, cidera kepala, mengitis.

4.       Trauma langsung pada system musculoskeletal mis memar, kontusio, salah urat dan faktur.

Factor-faktor yangmempengaruhi body dan pergerakan :

1.       Tingkat perkembangan tubuh

Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskuler dan tubuh secara proposional, psotur, pergerakan dan  reflex akan berfungsi secara optimal.

2.       Kesehatan fisik

Penyakit, cacat tubuh dan immobilitas akan mempengaruhi pergerakan tubuh.

3.       Keadaan nutrisi

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot, dan obesitas dapat menebabkan pergerakan menjadi kurang bebas.

4.       Emosi

Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktivitas seseorang.

5.       Kelemahan neuromuskuler dan sckeletal, kesusahan dapat menghilangkan semangat sehingga kurang aktivitas.

6.       Pekerjaan

Sesorang yang bekerja dikantor kurang melakukan aktivitas bila dibndingakan dengan petani atau buruh.

Factor-faktor yang mempengaruhi kurangnya pergerakan ( immobilisasi)

1.       Gangguan musculoskeletal

a.       Osteoporosis

b.      Atropi

c.       Kontraktur

d.      Kekakuan dan sakit sendi

2.       Gangguan kardiavaskuler

a.       Posrutal hipotensi

b.      Valodilatasi vena

c.       Peningkatan penggunaan Valsava manuver

3.       Gangguan system respirasi

a.       Penurunan gerakan pernapasan

b.      Bertambahnya sekresi pernafasan

c.       Atelektasis

d.      Hipistatis pneumonia

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS

ASUHAN KEPERWATAN

1.       PENGKAJIAN

a.       Tingkat aktivitas sehari- hari  :  pola aktivitas sehari-hari, jenis dan lamanya latihan aktivitas.

b.      Tingkat kelelahan  :  aktivitas yang membuat lelah, riwayat sesak nafas.

c.       Gangguan pergerakan  : penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, efek dari ganguan pergerakan.

-          Tingkat kesadaran

-          Postur/ bentuk tubuh

-          Ekstreminasi

2.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Intoleransi aktivitas  :  kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energy fisiologi dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Kemungkinan penyebab  :

-          Kelemahan umum

-          Bedrest yang lama / immobilisasi

-          Motivasi berkurang

-          Pembatasan pergekan

Kemungkinan ditemukan data  :

-          Verbal mengatakan adanya kelemahan

-          Sesak nafas / pucat

-          Kesulitan dalam pernapasan

-          Abnormal nadi, TD terhadap respon aktivitas

Kondisi klinis

-          Anemia

-          Gagal ginjal kronik

-          Gagal jantung

-          Kardiak aritmia

-          Gangguan metabolisme

-          Gangguan musculoskeletal

Tujuan yang diharapkan

-          Kelemahan yang berkurang

-          Bervartisipasi dalam perawatan diri

-          Mempertahankan kemapuan aktivitas seoptimal mungkin

SOP / CARA PERAWATAN SELANG INFUS (DRESSING)

1.       Jelaskan prosedur pada pasien

2.       Cuci tangan

3.       Gunakan cara aseptic dalam perawatan kateter

4.       Ganti balutan tiap 24 -28 jam

5.       Ganti set infuse maksimal 2 x 24 jam

6.       Gantu posisi pemasangan infuse maksimal 3x24 jam

7.       Perhatikan tanda flebitis, inflamasi, dan trombosit

8.       Jangan gunakan untuk pengambilan sampel darah dan pemberian obat

9.       Lakukan pemantauan selama pemberian nutrisi parental, antara lain :

-          Pemerikasaan laboratium seperti urium kreatinin, gula darah, elektrolit, dan faal hepar

-          Timbang berat badan pasien

-          Periksa reduksi urine

-          Observasi jumlah cairan yang masuk dan keluar

-          Cairan jangan digantung lebih dari 24 jam

-          Pemberian asam amino harus bersamaan dengan karbohidrat dengan harapan kalori yang dibutuhkan akan dipenuhi karbohidrat

10.   Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

SOP / CARA PEMBERIAN MAKAN MELALUI NGT

Pemberian Nutrisi

Alat dan Bahan

1.       Corong

2.       Spuit 20 cc/ 50 cc/ 10 cc untuk ngecek

3.       Pengalas

4.       Bengkok

5.       Makanan dalam bentuk cair

6.       Air matang

7.       Obat – obatan ( bila ada )

8.       Klem

9.       Stetoskop

Prosedur Kerja

1.       Jelaskan prosedur yang akan dilakukan 2.       Cuci tangan 3.       Atur posisi semi fowler 4.       Pasang pengalas 5.       Letakan bengkok 6.       Periksa dahulu sisa makanan dilambung dengan menggunakan spuit yang diaspirasikan ke pipa lambung 7.       Buka klem/ penutup 8.       Lakukan tindakan pemberi makan dengan cara pasang corong/ spuit pada pangkal pipa

9.       Masukan air matang 15 cc pada awal dengan cara dituangkan lewat pinggirannya 10.   Berikan makanan dalam bentuk cair yang tersedia, kemudian, bila ada obat-obatan masukan dan beri minum lalu diklem pipa penduga 11.   Catat hasilnya atau respon pasien selama pemberian makanan 12.   Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

SOP / CARA PEMASANGAN NGT

PEMBERIAN NUTRISI MELALUI PIPA LAMBUNG

Pengertian Pemasangan NGT

Tindakan yang dilakukan pada klien atau pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau adanya ganguan fungsi menelan. Tindakan pemberian nutrisi melalui pipa lambung dapat dilakukan dengan pemasangan pipa lambung lebih dahulu kemudian dapat dilakukan pemberian nutrisi. ( diganti 3 x 24 jam )

Tujuan Pemasangan NGT:

Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

Pemasangan Pipa Lambung

Alat dan Bahan Prosedure Pemasangan NGT:

1.       Pipa penduga dalam tempatnya (nampan )

2.       Spuit 20 cc/ 10 cc

3.       Pengalas

4.       Bengkok

5.       Plaster dan gunting

6.       Makanan dalam bentuk cair

7.       Air matang

8.       Obat – obatan

9.       Stetoskop

10.   Klem

11.   Baskom beris air ( kalau tidak ada stetoskop )

12.   Vaselin

PROSEDUR KERJA PEMASANGAN NGT

1.       Cuci tangan

2.       Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

3.       Atur posisi pasien dengan posisi semi – fowler

4.       Bersihkan daerah hidung dan beri pengalas di daerah dada

5.       Letakan bengkok didekat pasien

6.       Tentukan letak pipa penduga cara mengukur oanjang pipa dari epigastrum sampai hidung kemudian dibengkokan ke telinga dan beri tanda batasnya

7.       Berikan paselin atau pelican pada ujung pipa dan klem pangkal pipa tersebut lalu masukan melalui hidung secara perlahan – lahan sambil pasien dianjurkan untuk menelannya.

8.       Tentukan apakah pipa benar – benar sudah masuk ke lalmbung, dengan cara :

-          Masukan ujung selang yang di klem kedalam baskom yang berisi air ( klem dibuka ) dan perhatikan bila ada gelembung, pipa masuk ke paru dan jika tidak ada gelembung pipa tersebut masuk kelambung setelah itu diklem atau dilipat kembali.

-          Masukan kedalam sipuit kedalam lambung melalui pipa tersebut dan dengarkan dengan stetoskop. Apabila dilambung terdengar bunyi, berarti pipa tersebut sudah masuk. Setelah itu, keluarkan udara yang ada di dalam sebayak jumlah yang dimasukan.

9.       Cuci tangan dan menulis dokumentasi setelah prosedur dilakukan.

SOP / CARA PEMBERIAN MAKAN MELALUI MULUT (ORAL)

Tujuan intruksional

1.       Malakukan pemberian nutrisi melalui oral

2.       Melakukan pemberian nutrisi melalui pipa lambung

3.       Melakukan pemberian nutrisi melalui parenteral

Kebutuhan nutrisi bagi tubuh marupakan satu kebutuhan dasar manusia yang sangat penting. Dilihat dari kegunaannya nutrisi merupakan sumber energy untuk segala aktivitas dalam system tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari tubuh sendiri, seperti glikogen yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari - hari dimakan oleh manusia. Pemenuhan kebutuhan nutrisi kepada anak akan sangat berguna dalam  membantu proses tumbuh – kembang.

Proses pemenuhan kebutuhan nutrisi kepada orang sakit yang tidak mampu secara mandiri dapat dilakukan dengan cara membantu memenuhinya melalui oral ( mulut ), enteral ( pipa lambung ), atau parenteral.

Pemberian Nutrisi Melalui Oral

Tindakan ini merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak mampu kebutuhan nutrisi per oral secara mandiri.

Tujuan.

Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

Alat dan Bahan

1.       Piring

2.       Sendok

3.       Garpu

4.       Gelas

5.       Serbet

6.       Mangkok cuci tangan

7.       Pengalas

8.       Makanan dengan porsi dan menu sesuai program

Prosedur Kerja

1.       Beri penjelasan

2.       Cuci tangan

3.       Atur pasien dengan duduk/ setengah duduk sesuai kondisi pasien

4.       Pasang pengalas

5.       Tawarkan pasien melakukan ritual makan ( misalnya, berdoa sebelum makan )

6.       Bantu aktivitas dengan cara menyuap makan sedikit demi sedikit dan berikan minum sesudah makan

7.       Bila selesai makan, bersihkan mulut pasien dan anjurkan duduk sebentar

8.       Catat tindakan dan hasil atau respon terhadap tindakan

9.       Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

CONTOH ASPEK PADA PASIEN DENGAN GANNGGUAN NUTRISI

PENGKAJIAN

Ø  Pengukuran antropometri meliputi : BB, TB, Lingkar lengan dan lipatan kulit

Ø  Data biochemical meliputi :

Kadar Hb, Ht.

Total lymfosit : Karena kadar lymposit yang rendah menunjukan adanya pemecahan protein

TANDA – TANDA KLINIK

NO	TUBUH	TANDA – TANDA NORMAL	T.T ABNORMAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11	Rambut Kulit Mata Lidah M. Mukosa Cardiovaskuler Otot G I Neurologi Vitality BB	Kilat, berminyak tidak kering Lembut, sedikit lembab, turgor baik Berbinar jernih Merah muda, lembab Merah muda, lembut Hr & TD N & irama jantung normal Lembut, lunak berkemban biak Nafsu makan baik eliminasi normal, teratur Reflex normal, perhatian baik, emosi stabil Gesit, energik, mampu untuk tidur baik Normal sesuai umur, berkembang, TB Normal	Kering, kusam, lambat tumbuh Pecah-pecah, kusam Kering, kemerahan Merah, bercak2, bengkak Kemerah2han, kering, bercak & mudah pecah. Hr↗, Hd↗, irama tidak teratur. Tonus <, lembek, tidak berkembang Anoreksia/ konstipasi Reflex menurun, emosi tidak stabil, bingung Energy <, lelah, < tidur Overweight, under weight

Ø  Riwayat diet

-          Pola makan

-          Intake makanan/ perhari

-          Penggunaan vit.

-          Masalah- masalah yang berhubungan dengan diet

-          Diet yang kurang adekuat

-          Gangguan perubahan citrasa pembau, dst.

-          Makanan yang menimbulkan energy

FACTOR YANG MEMPENGARUHI DIET

-          Kultur

-          Kepercayaan

-          Status ekonomi

-          Gaya hidup

-          Kepercayaan tentang efek makanan terhadap kesehatan

-          Factor psikologi

DIAGNOSA

-          Gangguan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d

-          Kelebihan intake nutrisi

-          < aktifitas

-          Gangguan metabolic dan endokrin

-          Penggunaan makanan tambahan yang tidak sesuai

PERENCANAAN

1.       Pada dasarnya perencanaan bertujuan :

-          Mempertahankan / meningkatkan status nutrisi

-          Mencegah terjadinya masalah nutrisi

-          Mamfasilitasi klien agar nyaman pada waktu makan

2.       Gangguan nitrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

-          Diare kornis

-          Mal absorbs

-          Gangguan psikologi

3.       Cemas b.d obesitas ( contoh lain )

EVALUASI

Diharapkan klien akan :

1.       Mempunyai ukuran lipatan kulit  tricep yang normal

2.       Mempunyai ukuran L. lengan atas normal

3.       Mempunyai berat badan normal

4.       Mempertahankan intake cairan

5.       Mendemostrasikan perencanaan untuk mengurangi kelbihan BB

6.       Mendemostrasikan perencanaan untuk meningkatkan BB

7.       Mampunyai kadar glukosa darah dan urin normal

8.       Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan kemampuan yang dimiliki

9.       Merecanakan penggunaan bahan maksimal sesuai dengan diet

10.   Mengidentifikasi mak yang tinggi kalsium

IMPLEMENTASI

-          Intervensi konseling tentang diet

-          Intervensi pendidikan diet khusus

-          Intervensi pemberian makanan pasien ditempat tidur

-          Intervensi pemberian maksimal melalui pipa penduga lambung. Parental

EVALUASI

Diharapkan klien akan :

1.       Mempunyai ukuran lipatan kulit tricep yang normal

2.       Mempunyai ukuran L. lengan atas normal

3.       Mempunyai berat badan normal

4.       Mempertahankan intake cairan

5.       Mendemonstrasikan perencanaan untuk mengurangi kelebihan BB

6.       Mendemonstrasikan perencanaan untuk meningkatkan BB

7.       Mempunyai kadar glukosa darah dan urine N

8.       Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan kemampuan  yang dimiliki

9.       Merencanakan penggunaan bahan maksimal sesuai dengan diet

10.   Mengidentifikasi makanan yang tinggi klasium

 :
SSUMBER :