FORMAT PENILAIAN UJIAN PERAWAT

INJEKSI INTRADERMAL/INTRA CUTAN

Nama Mahasiswa   :…………….
NIM                        :

No	Aspek yang di nilai		Nilai
			1	2	3	4
1.	A. Persiapan alat Vaksin yang akan disuntikkan, spuit, sarung tangan, kapas alkohol, plester,  bengkok atau tempat sampah medis.
	B. Tahap pre interaksi
2.	Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
3	Cuci tangan
4	Siapkan alat-alat dan obat dengan prinsip 7 benar
	C. Tahap orientasi
5.	Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya
6.	Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada keluarga
	D. Tahap kerja
7.	Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
8.	Memulai tindakan dengan cara yang baik
9.	Berikan prifasi pada klien
10.	Gunakan sarung tangan
11.	Pilih tempat tusukan yang disesuaikan dengan jenis vaksin yang akan diberikan
12.	Jaga posisi anak agar tidak berubah-ubah
13.	Bersihkan area yang akan ditusuk dengan kapas  alkohol
14.	Buka tutup jarum
15.	Tempatkan ibu jari yang tidak dominan sekitar 1 inci dibawah tempat penusukan dan tarik kulit
16.	Dengan ujung jarum menghadap keatas dan menggunakan tangan dominan, masukkan jarum tepat dibawah kulit dengan sudut 10-15 derajat
17.	Jika jarum telah masuk ke bawah kulit dan terlihat, masukkan lagi sekitar 1/8 inci kemudian masukkan vaksin perlahan-lahan dan perhatikan adanya jendulan (jendalan harus terbentuk)
18.	Cabut jarum dengan sudut yang sama saat disuntikkan
19.	Jika terdapat darah, usap dengan lembut menggunakan kapas yang lain
20.	Buka sarung tangan
21.	Kembalikan posisi anak
22.	Buang alat-alat yang sudah tidak diperlukan ke dalam tempat sampah medis
	E. Tahap Terminasi
23.	Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan yang diharapkan (subjektif dan objektif)
24.	Simpulkan hasil kegiatan
25.	Berikan reinforcement positif pada keluarga
26.	Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
27.	Akhiri kegiatan
28.	Cuci tangan
	F. Dokumentasi
29.	Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
	TOTAL  NILAI
Nilai 1  : Tidak dilakukan (25%) Nilai 2  : Dilakukan salah (50%)		Nilai 3  : Dilakukan kurang tepat (75%) Nilai 4  : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Penilaian (jumlah nilai yang didapat X 100) /jumlah item yang dinilai
Evaluasi…………………………………..
Saran………………………………………                         

Tanjungpinang                  2010

                                                                                                         Evaluator