Pendahuluan
Walaupun pada umumnya pasien diabetes tipe 2 dengan gejala-gejala klinis seperti berat badan turun dan poliuria diberi pengobatan secara farmakologik, masih ada juga pendapat bahwa untuk pasien tanpa gejala-gejala ini tidak diperlukan suatu pengobatan, baik dengan insulin ataupun obat hipoglikemik oral. Pendapat ini didukung oleh pernyataan-pernyataan bahwa masih ada perbedaan pendapat tentang hubungan antara control diabetes dan terjadinya komplikasi, dimana hal ini sebelumnya belum pernah dibuktikan dengan penelitian. Namun akhir-akhir ini penelitian UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pada pasien DM tipe 2 di inggris membuktikan bahwa risiko terjadinya komplikasi akibat diabetes akan berkurang bila diabetes dapat terkendali. Walaupun masih terdapat pertentangan-pertentangan seperti ini tetapi penelitian pada binatang membuktikan bahwa pengendalian kadar glukosa darah mendekati normal dapat mencegah atau menghilangkan terjadinya komplikasi pada binatang percobaan. Berdasarkan hal-hal ini maka kebanyakan ahli pendapat (terbukti pada penelitian DCCT di AS dan UKPDS di Inggris) bahwa adalah tugas kita selaku dokter, perawat atau dietisien untuk melakukan segala daya dan upaya untuk mencapai kadar glukosa darah pasiennya senormal mungkin.
Pengobatan Dengan Insulin
A. Tujuan
Setelah membaca ini diharapkan pembaca dapat :
· Menggambarkan efek fisiologis insulin.
· Membedakan macam-macam insulin berdasarkan spesies/sumber, tipe, kemurnian dan konsentrasi.
· Mengerti pedoman pemberian dan penyimpanan insulin yang baik.
· Menjelaskan keterbatasan insulin yang dicampur.
· Membandingkan regimen terapi insulin yang potensial, termasuk penggunaan infus insulin dengan pompa dan indikasi pemakaian produk insulin yang khusus.
· Mendiskusikan mekanisme kerja obat-obat golongan sekretagogue insulin, biguanid, penghambat alfa-glukosidase dan golongan glitazone.
· Membandingkan dan membedakan kegunaan klinis obat golongan sulfonylurea.
· Mendiskusikan penggunaan metformin dan acarbose dalam klinik.
B. Pengaruh Fisiologis Insulin dan Indikasi Penggunaannya
Kerja Fisiologis dan pelepasan Insulin
a. Insulin adalah suatu hormon yang di produksi oleh sel beta dari pulau-pulau Langerhans kelenjar pankreas. Insulin di bentuk dari proInsulin yang bila kemudian distimulasi, terutama oleh peningkatan kadar glukosa darah akan terbelah untuk menghasilakn Insulin dan Peptide penghubung (C-peptide) yang masuk kedalam aliran darah dalam jumlah ekuimolar. Sejumlah proInsulin juga akan masuk kedalam peredaran darah. Kadar C-peptide dapat digunakan untuk memantau produksi Insulin endogen, dan dapat juga digunakan untuk menyingkirkan penggunaan Insulin secara faktisia sebagai penyebab hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan. Karena Insulin dan C-peptide mempunyai jangka waktu biologis yang berbeda, sehingga kadar C-peptide tidak seluruhnya mencerminkan secara akurat kadar Insulin endogen.
b. Insulin mempunyai beberapa pengaruh terhadap jaringan tubuh. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai energi. Insulin menstimulasi pemasukan glukosa kedalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel otot dan hati.
c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pancreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi.
C. Indikasi terapi dengan Insulin
a. Semua orang dengan diabetes tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada.
b. Orang dengan diabetes tipe 2 tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah atau apabila mengalami stress fisiologis seperti pada tindakan pembedahan.
c. Orang dengan diabetes kehamilan (diabetes yang timbul selama kehamilan) membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
d. Insulin digunakan pada diabetes dengan ketoasidosis.
e. Orang dengan diabetes yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energy yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.
f. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemi non-ketotik-hiperosmolar.
D. Spesies Insulin/sumber, tipe, kemurnian dan konsentrasi
Perbedaan insulin berdasrkan karakteristik produk khusus.
a. Ketiga spesies/sumber insulin adalah dari sapi, babi dan manusia. Pada waktu lalu, produk insulin komersial dapat berasal dari babi atau sapi, yang dibuat melalui isolasi kelenjar pancreas binatang, insulin manusia yang dibuat secara biosintesis berasal dari bacteria (E.coli), yang berasal dari ragi “baker yeast” (Saccaromyces Cerevisiae), dan insulin manusia semi sintetik. Insulin yang beredar di Indonesia saat ini adalah Biosynthetic Human Insulin dan Insulin Analog.
Ø Insulin sapi berbeda dari insulin manusia pada 3 asam amino, sedangkan insulin babi berbeda hanya pada satu asam amino. Oleh karena perbedaan ini insulin sapi lebih antigenic dari pada insulin babi. Produk kombinasi sapi dan babi biasanya dianggap paling banyak menyebabkan reaksi antigenic.
Ø Insulin manusia diproduksi dengan menggunakan tekhnologi rekombinan DNA (biosintetik) atau konversi kimiawi dari insulin babi menjadi insulin manusia (semisintetik). Insulin manusia kurang antigenic dari pada insulin sapi dan sedikit kurang antigenic dari pada insulin babi.
Ø Insulin NPH manusia biosintetik, lente dan ultralente diabsorpsi lebih cepat, oleh karena itu kerjanya lebih cepat dari pada insulin yang berasal dari hewan, walaupun mereka mempunyai pengaruh farmakologik yang serupa. Insulin manusia komersial identik secara kimiawi dengan insulin manusia endogen. Disebagian pasaran, insulin manusia tidak semahal insulin babi yang dimurnikan.
Ø Bila penggunaan insulin yang berasal dari binatang diganti menjadi insulin manusia, diperlukan penyesuaian dosis (kurang dari 5-10%) mungkin diperlukan karena krja yang lebih pendek dari insulin manusia dan antigenitasnya lebih rendah (pembentukan antibody sedikit).
Ø Insulin manusia memberikan pilihan bagi para vegetarian, muslim dan hindu yang memilih untuk tidak menggunakan insulin babi atau sapi. Dapat dikatakan tidak ada kontra indikasi terhadap insulin manusia, namun kadang dapat terjadi hipersensitivitas.
Ø Insulin binatang lebih banyak merangsang pembentukan antibody dibandingkan insulin manusia.
Ø Bila insulin berkaitan dengan antibody insulin maka puncak dan jangka waktu kerjanya akan berubah.
b. Empat tipe insulin yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan awal kerja, puncak kerja dan lama kerjanya.
Ø Insulin kerja sangat cepat (Rapid acting), yang merupakan suatu insulin analog.
Ø Insulin kerja cepat (short acting).
Ø Insulin kerja menengah (intermediate acting).
Ø Insulin kerja panjang (long acting). Saat ini beredar insulin kerja panjang yang tidak ada puncak kerjanya (peakless), digunakan sebagai insulin basal, yaitu glargine dan detemir.
c. Kemurnian insulin dinyatakan dalam satuan ppm (part per million) dari proinsulin, bahan pencemaran utama sesudah ekstrasi dari pancreas. Perhatian tentang kemurnian pada terapi insulin merupakan hal yang kurang penting saat ini di bandingkan sebelumnya, karena sekarang semua insulin sangat dimurnikan atau merupakan insulin human.
d. Kebanyakan Negara sudah mulai menyeragamkan kekuatan insulin menjadi U-100, demikian pula di Indonesia, walau demikian sebagian kecil masih beredar U-40.
E. Cara penggunaan dan penyimpanan Insulin
a. Cara penggunaan Insulin
Sekresi insulin dapat dibagi menjadi sekresi insulin basal (saat puasa atau sebelum makan) dan insulin prandial (setelah makan).
Ø Insulin Basal ialah insulin yang diperlukan untuk mencegah hiperglikemia puasa akibat glukoneogenesis dan juga mencegah ketogenesis yang tidak terdeteksi.
Ø insulin prandial ialah jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengkonversi bahan nutrien kedalam bentuk energy cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia postprandial.
Ø Insulin Koreksi (supplement) ialah insulin yang diperlukan akibat kenaikan kebutuhan insulin yang disebabkan adanya penyakit atau stress.
Pemberian insulin tergantung pada kondisi pasien dan fasilitas yang tersedia. Untuk pasien yang non-emergensi, pemberian suntikan subkutan atau intra
muskuler (jarang dilakukan) pada pasien dengan kondisi kegawatan diberikan dengan pompa infus atau secara bolus intra vena. Insulin dapat juga diberikan secara subkutan dengan menggunakan pompa insulin atau yang dikenal dengan Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).
b. Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran pabrik.
Ø Insulin harus disimpan di lemari es pada temperature 20C sampai 80C. Insulin Vial Eli Lily yang sudah dipakai dapat disimpan selama 6 bln atau sampai 200 tusukan bila dimasukan dalam lemari es. Vial Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka, dapat disimpan selama 90 hr bila dimasukan lemari es.
Ø Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-200C bila seluruh isi vial akan digunakan dalam 1 bln. Penelitian menunjukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar yang lebih dari 300C akan lebih cepat kehilangan kekuatannya. Pasien dianjurkan untuk member tanggal pada vial ketika pertama kali dipakai dan sesudah 1 bln bila masih tersisa sebaiknya tidak digunakan lagi.
Ø Penfill dan pen yang disposable berbeda masa simpannya. Penfill regular dapat disimpan pada temperature kamar selama 30 hr setelah tutupnya ditusuk. Penfill 70/30 dan NPH dapat disimpan pada temperature kamar selama 7 hr setelah tutupnya ditusuk.
c. Berbagai peralatan yang digunakan pada pemberian insulin
Ø Jarum dari alat suntik insulin sangat halus dan tajam, sangat sedikit bereaksi pada daerah bekas suntikan. Untuk mempermudah penentuan dosis insulin, tersedia alat suntik berukuran 1 cc dan ½ cc. sedang jarum suntik yang tersedia adalah dengan ukuran panjang ½ inci (12,7 mm) dan 5/16 inci (8 mm).
Ø Alat suntik dan jarumnya dapat digunakan kembali walaupun cara ini masih merupakan suatu kontroversi. Penggunaan kembali alat suntik dapat meningkatkan risiko infeksi untuk beberapa individu. Seseorang yang menggunakan kembali alat suntiknya agar diberi tahu bahwa tulisan pada alat suntik dapat terhapus dan jarum menjadi tumpul dengan penggunaan yang berulang.
Ø Orang dengan diabetes sebaiknya diajarkan mengikuti tata cara penyuntikkan insulin, termasuk penggunaan teknik yang konsisten, dosis yang akurat dan rotasi lokasi penyuntikkan. Penyuntikkan dilakukan kedalam jaringan subkutan. Kebanyakan individu mampu mencubit lipatan kulit dan menyuntikkan pada sudut 900. Individu kurus atau anak-anak kadang memerlukan cubitan kulit dan menyuntikkan pada sudut 450 untuk menghindari penyuntikkan secara IM.
Ø Saat ini tersedia peralatan alternative yang dapat menggantikan alat suntik tradisional. Bermacam-macam alat suntik otomatis, jarum dan alat suntik insulin otomatis, alat suntik berbentuk pen dan alat suntik tanpa jarum. Alat suntik jet tanpa jarum memasukkan insulin melalui kulit menggunakan tekanan udara.
Ø Pompa insulin, yang juga dikenal sebagai “Continuous Subcutaneous Insulin Infusion” (CSII). Pompa memberikan insulin dosis basal secara terus menerus dan terprogram sepanjang hari, dan dapat ditambahkan secara mandiri dengan dosis bolus insulin sebelum makan. Infus subkutan ini memberikan lebih banyak macam pola penyuntikkan insulin yang fisiologik dari pada yang dicapai dengan suntikan insulin multiple.
Ø Pemberian insulin dengan cara inhalasi masih dalam fase penelitian dan memerlukan beberapa tahun sebelum masuki pasaran.
Hal-hal lain yang perlu diperhatikan dalam pemberian insulin.
Ø Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian di ikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan secara IM dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikkan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.
Ø Untuk mengurangi terjadinya iritasi local pada daerah penyuntikkan yang sering terjadi bila insulin dingin disuntikkan, pasien dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik diantara telapak tangan atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar.
Ø Masa kedaluwarsa menunjukkan tanggal terakhir dimana vial insulin yang tak terbuka sebaiknya digunakan apabila disimpan sesuai dengan anjuran farmasi.
Ø Ketersediaan insulin dan persediaan bisa beragam, oleh karena itu insulin dan persediaan seharusnya dibawa saat bepergian. Karena perbedaan temperature, insulin sebaiknya tidak ditinggal didalam mobil atau dimasukkan kedalam bagasi pesawat terbang.
Ø Vial insulin sebaiknya diperiksa dahulu apakah terdapat endapan atau perubahan fisik lain yang dapat dilihat sebelum memasukkan insulin kedalam alat suntik. Insulin jernih yang menjadi keruh atau berubah warna, suspense insulin yang menggumpal atau yang membeku menunjukkan bahwa insulin tersebut tidak boleh digunakan dan dikembalikan kepada farmasi untuk ditukar. Pembekuan insulin dapat dibatasi bila temperature dapat distabilkan dengan memasukkannya kedalam lemari es dan bila goyangan vial dibatasi.
F. Penyesuaian Pemberian Insulin Dalam Klinik
Bila diperlukan regulsi yang cepat, sebaiknya pasien dirawat untuk sementara. Setelah diberikan diet yang sesuai dengan kebutuhan, mulai diberikan insulin dengan dosis rendah (5-10 unit) kali yang kemudian disesuaikan dengan kadar glukosa darah. Mulailah pemberian insulin regular 3x/hari/ ½ jam sebelum makan. Jika pada pemantauan (sesudah 2-3 hr) dan ternyata kadar glukosa darah belum terkontrol, insulin dapat ditambah 4-5 unit sampai kadar glukosa darah normal, atau ditambah dengan insulin basal. Setelah keadaan stabil, insulin regular dapat diganti dengan insulin kerja menengah atau insulin campur, dengan dosis 2/3 dosis total insulin regular sehari. Pengetahuan tentang macam-macam respons glukosa darah dapat dipakai utnuk menentukan bilamana dan insulin jenis apa yang perlu ditambahkan pada pengobatan lebih lanjut untuk mendapatkan kadar glukosa darah yang terkendali sepanjang hari.
Karena perbedaan respons terhadap insulin yang disebabkan oleh makanan, kegiatan fisik, medikasi, kebiasaan hidup dan factor emosi maka dosis insulin yang diperlukan untuk mendapatkan control yang memuaskan tergantung pada individu, jadi tidak ada dosis yang universal.
Sebagian orang dapat terkelola dengan dosis 1x/hr, yang diberikan pada pagi hari atau kadang-kadang malam hari. Cara ini biasanya memakai kerja insulin kerja menengah atau panjang. Cara ini dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan pada diabetes tpe 2 tetapi hampir dapat dipastikan bahwa hal ini tidak dapat berhasil pada diabetes tipe 1.
Sebagian individu dapat dikelola dengan 2x/hr (pagi dan malam). Cara ini dapat memakai hanya insulin kerja menengah atau campuran insulin cepat dan menengah. Cara ini dianggap sebagai terapi konvensional. Biasanya 2/3 dosis diberikan pada makan pagi dan 1/3 diberikan sebelum makan malam.
Sebagian lagi memerlukan insulin sebanyak 3-4x/hr. cara pemberian ini dapat dilakukan dengan beberapa kombinasi. Salah satunya adalah: kombinasi insulin kerja cepat-sedang sebelum makan pagi, insulin kerja cepat sebelum makan malam dan insulin kerja sedang atau panjang tanpa puncak sekitar jam 22.00. cara ini dapat mengatasi fenomena Dawn dan mencegah hipoglikemia malam hari.
G. Beberapa Catatan Untuk Pemberian Insulin
a. Seringkali terjadi kesalahan pemakaian alat suntik insulin atau pemakaian alat suntik yang tidak sesuai dengan macam insulin.
Ø Di pasaran masih terdapat berbagai macam alat suntik insulin yaitu untuk insulin 40 U/ml dan 100 U/ml, penggunaannya harus sesuai dengan konsetrasi insulin yang di pakai.
Ø Kesalahan yang sering terjadi adalah memakai alat suntik 40 U dengan insulin yang 100 U/ml atau sebaliknya.
Ø Yang juga dapat terjadi adalah ketika memakai alat suntik insulin yang mempunyai 2 skala yaitu 40 dan 80 U, yaitu memakai skala 80 untuk insulin jenis 40 U/ml.
b. Untuk mempermudah pengenalan jenis alat suntik dapat dilakukan dengan memperhatikan warna tutupnya yaitu merah untuk jenis 40 U dan orange/jingga jenis 100 U.
c. Alat suntik B-D (Becton-Dickinson) dan TERUMO yang 100 U mempunyai 3 bentuk yaitu 0.5 cc dengan skala 5,10,15,……50, 0,3 cc dengan skala 5,10,15,……30 dan 1 cc dengan skala 10,20,30,……100 unit.
d. Alat suntik B-D, juga mempunyai 2 jenis jarum yaitu Ultra-Fine dengan jarum 29-G dan Mikro-fine IV dengan jarum 28-G.
e. Alat suntik berbentuk pen dari Novo Nordisk adalah Novopen 3 dengan jarum Novofine, menggunakan penfill 3 ml, mengandung 300 unit insulin. Saat ini pun di Indonesia sudah beredar alat Novolet dan NovoMix FlexPen, yang didalamnya secara permanen sudah terdapat insulin.
f. Alat suntik berbentuk pen dari Eli Lily adalah Humapen Ergo dengan penfill 3 ml dan juga mengandung 300 unit insulin.
Table 1. karakteristik insulin yang ada di pasaran Indonesia, berdasarkan waktu kerja.
Sediaan Insulin
|
Awal Kerja
|
Puncak Kerja
|
Lama Kerja
|
Insulin prandial
Insulin kerja cepat
Regular (Actrapid®; Humulin R®)
Insulin analog, kerja sgt cepat
Insulin glulisine (Apidra®*)
Insulin aspart (Novo Rapid®*)
Insulin lispro (Humalog®)
|
30-60 m
5-15 m
5-15 m
5-15 m
|
30-90 m
30-90 m
30-90 m
30-90 m
|
3-5 jam
3-5 jam
3-5 jam
3-5 jam
|
Insulin kerja menengah
NPH (Insulatard®, Humulin N®)
Lente*
|
2-4 jam
3-4 jam
|
4-10 jam
4-12 jam
|
10-16 jam
12-18 jam
|
Insulin kerja panjang
Insulin glargine (Lantus®)
Ultralente*
Insulin detemir (Levemir®*)
|
2-4 jam
6-10 jam
2-4 jam
|
Tdk ada puncak
8-10 jam
Tdk ada puncak
|
|
Lanjutan………
|
Insulin campuran
(kerja cepat dan menengah)
70% NPH/30% regular (Mixtard®; Humulin 70/30®)
70% NPH/30% analog rapid (NovoMix 30®)
|
30-60 m
|
dual
|
10-16 jam
|
*: Belum ada di Indonesia
Nama dalam tanda kurung adalah nama dagang
m: menit
Sebelum menyuntikan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah bersih. Tutup vial insulin harus diusap dengan isopropyl alcohol 70%. Untuk semua macam insulin kecuali kerja capat, harus digulung-gulung secara perlahan-lahan dengan kedua telapak tangan (jangan dikocok) untuk melarutkan kembali suspense. Ambilah udara sejumlah insulin yang akan diberikan dan suntikkanlah kedalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam vial. Hal ini terutama diperlukan bila akan dipakai campuran insulin. Bila mencampur insulin kerja cepat dengan kerja menengah atau panjang, maka insulin yang jernih atau kerja cepat harus diambil terlebih dahulu. Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksalah apa mengandung gelembung udara. Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi gelembung tersebut. Gelembung tersebut sebenarnya tidaklah terlalu berbahaya tetapi dapat mengurangi dosis insulin.
Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan. Pada umumnya disuntikkan dengan sudut 90°. Pada pasien kurus dan anak-anak setelah kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45° agar tidak terjadi penyuntikkan IM. Aspirasi tidak perlu dilakukan secara rutin. Bila suntikan terasa sakit atau mengalami perdarahan setelah proses penyuntikkan maka daerah tersebut sebaiknya ditekan selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada waktu penyuntikan dapat dilakukan usaha-usaha, sbb:
Ø Menyuntik di suhu kamar.
Ø Yakin bahwa alat suntik tidak mengandung gelembung udara.
Ø Tunggulah sampai alcohol yang dipakai sebagai desinfektan kering sebelum menyuntik.
Ø Usahakanlah agar otot yang akan disuntik tidak dalam keadaan tegang.
Ø Tusuklah kulit dengan cepat.
Ø Jangan merubah alat suntikan selama menyuntikan atau mencabut suntikan.
Ø Jangan gunakan jarum yang sudah tampak tumpul.
Glukagon
1. Preparat glucagon didapat di pasaran dan sangat berguna untuk mengobati hipoglikemia berat yang memerlukan bantuan orang lain atau bagi pasien yang hilang kesadaran.
a. Glucagon merangsang pelepasan glukosa hati.
b. Produk ini digunakan untuk mengatasi reaksi hipoglikemia berat pada pasien yang tidak sadar, tidak koperatif atau tidak dapat minum.
c. Bila pasien dirawat dan terjadi hipoglikemia dan tidak sadar, sedang infus tidak terpasang, glucagon dapat diberikan sebagai terapi awal sampai infus dpt dipasang.
d. Pemakaian glucagon akan efektif bila didalam hati terdapat cukup glikogen.
2. Dosis yang diberikan tergantung dari umur pasien dan keadaan klinis dan dapat diberikan secara SC atau IM.
a. Dewasa dan anak umur lebih dari 5-6 thn biasanya cukup diberikan 1.0 mg.
b. Anak kurang dari 5 th biasanya diberikan 0.5 mg.
c. Bayi dapat diberikan 0.25 mg.
3. Glucagon yang dilarutkan dapat disimpan disuhu kamar (15-30° C).
4. Obat akan mulai bekerja secara maximal setelah 15-20 menit.
5. Efek samping glucagon yang sering terjadi adalah mual atau muntah setelah sadar.
6. Setelah sadar pasien dapat diberikan cairan yang mengandung glukosa.
sumber : melded-diary.blogspot.com
